(नियम ७ को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित)
दाना पदार्थको धनीलाई दिने सूचना

दाना पदार्थ धनीको नाम, ठेगाना ः– … … … … … … … … …… … … …
… … … … … … … … … … … … … … … मैलै आजका मितिमा … …
… … … .. को …. …. … … … … … … … … … … … … … ठाउँ स्थित
पसल । गोदाम । घर जग्गाबाट तल उल्लेख गरिएको दाना पदार्थ विश्लेषणको लागि
नमूना लिएको छु ।

स्थान ः–
मिति ः–

दाना पदार्थको विवरण
…. …… ……… ….
….. ….. … ….. ….

दाना जाँचकी
…… …. … … …